A nyugtát kézzel írták, valamilyen utalványszerűség leválasztott szelvényének üres hátuljára. Három tételt tartalmaz, a legalsó 10 kg kenyér, a másik két 5-5 kg-os tétel neve nem olvasható (az egyik talán zsír). Az egyes tételek ára, illetve összesítésük a jobb oldalon látható. Dátuma 1923. XII. 19. Alulra a "FIZETVE" feliratot bélyegezték. Keszthelyről származik, Dr. Sági Károly gyűjtéséből.