Szecessziós stílusú, kettéhajtott, nyomott mintás fehér lap. Fedelén felirat és színes virágok. Belseje két lapból, azaz négy oldalból áll. Az elsőn „TÁNCREND / Budapesti / Házfelügyelők / betegsegélyző / és Társadalmi / egyesületének / BÁLJA / 1910. február hó 12." felirat.