Takács Jenő tapolcai királyi közjegyő által kiállított, félbehajtott ívre nyomott formanyomtatvány, "Hiteles kiadvány" felirattal. Ezen Kovács Kálmán, Erzsébet és Anna tapolcai földmívesek közötti ingatlanmegosztást rögzíti helyrajzi számok szerint. A kiállítás dátuma 1911. január 10.