Kis alakú tépett papírlapon kézírásos feljegyzés Köveskútról (ma Salköveskút, Vas m.), tollal írt "K-14" jelzettel és "Muzeum Szombathely" bélyegzővel.
A feljegyzés összehajtott nyomtatott irományjegyzék papírlapban, első oldalán dr. Dömötör Sándor múzeumigazgató autográf meghatározása: "Ráolvasás Kövekútról (Sal-). Feljegyzője ismeretlen. - Kárpáti Kelemen gyűjteménye. - - 1 lap -", autográf aláírással, dátumozva: "Szombathely, 1950. julius 18.".
A feliratozás felett kék ceruzával "K.14." jelzet, alatta "VASVÁRMEGYEI MÚZEUM IGAZGATÓSÁGA SZOMBATHELY 1899" körbélyegző.
Kárpáti Kelemen gyűjteményéből.