Az igazolást ("igazolványt") a magyar királyi pozsonyi IV. honvéd kerületi parancsnokság bocsátotta ki 1918. szeptemberében Zábrák Jenő tartalékos hadnagy részére. Igazolta, hogy tulajdonosa jogosult a "Sebesültek érme" viselésére, egy középsávval a szalagon. Kis méretű formanyomtatvány, kézzel kitöltve.