A lapon a házasságkötés, az elhalálozás és a gyerekek adatait kellett rögzíteni. Ezen a lapon csak Szollár Rudolf és Pál Mária 1921. nov. 24-i házassága került bejegyzésre Engelhardt Ferenc tapolcai plébános által. A borítót Szűz Mária képe a kis Jézussal díszíti, más egyházi jelképek mellett. Belül a tapolcai r.k. plébániahivatal bélyegzője látható. A nyomtatványt a veszprémi Egyházmegyei Nyomda készítette.