Két papírlapon Simon István egervári plébános kéziratos levele Kárpáti Kelemenhez és néprajzi feljegyzése, aláírással, "Egervár 1903. okt 6" dátumozással. Kárpáti Kelemen gyűjteményéből, piros ceruzával 1-2 számozással, "K-17" jelzettel és "Muzeum Szombathely" bélyegzővel.
A feljegyzés nyomtatott irományjegyzék papírlapban, első oldalán dr. Dömötör Sándor múzeumigazgató autográf meghatározása: "Simon István plébános: Egervári verses mesék (dalok) (1903) 1 lap + 1 levél - Kárpáti Kelemen gyűjteménye. -" , autográf aláírással, dátumozva: "Szombathely, 1950. julius 18.".
A feliratozás felett kék ceruzával "K.17." jelzettel és "Muzeum Szombathely" bélyegzővel, alatta "VASVÁRMEGYEI MÚZEUM IGAZGATÓSÁGA SZOMBATHELY 1899" körbélyegző.