A köveskáli közjegyző által a zalai tanfelügyelő megkeresése alapján felvett jegyzőkönyv, amely Hegyi Lajos balatonhenyei református tanító hivatali eskütételéről tanúskodik. A jegyzőkönyvben az eskü szövege is szerepel. Az iratot 1921. aug. 22-én állították ki Balatonhenyén. Illetékbélyeggel van ellátva.