A St. Niclo ügyből kifolyólag 4 százalék terheli számláját. A 30000 Ft Széchenyi Pálnak rendelkezésére áll. Zöldes papíron, címzés és bélyegző (április 4.) a hátsó oldalon. Nyelv: német.
A soproni Storno család Széchenyi gyűjteményéből származó dokumentum.
hu