Veszprém vármegye alispáni hivatala által kibocsátott pecsétes iratmásolat, amely a vallás és közoktatásügyi minisztérium rendeletét tartalmazza. A rendelet alapján Hegyi Klára volt nemesvámosi ref. tanítónőnek az adóhivatal fizetési többlet fejében járó államsegélyt utalványoz ki 1913 január-februárra kiterjedően. Az iraton dátum nem szerepel.
hu