Kis alakú papírlapon kéziratos feljegyzés, Rumból (Vas m.), Kárpáti Kelemen gyűjteményéből, tollal írt "K-15" jelzettel és "Muzeum Szombathely" bélyegzővel.
A feljegyzés összehajtott nyomtatott irományjegyzék papírlapban, első oldalán dr. Dömötör Sándor múzeumigazgató autográf meghatározása: "Regösének Rumból. Feljegyzője ismeretlen. Kárpáti Kelemen gyűjteménye. - 1 lap -", autográf aláírással, dátumozva: "Szombathely, 1950. julius 18.".
A feliratozás felett kék ceruzával "K.15." jelzet, alatta "VASVÁRMEGYEI MÚZEUM IGAZGATÓSÁGA SZOMBATHELY 1899" körbélyegző.
hu